Troubles obsessionnels-compulsifs (TOCs)
Les troubles obsessionnels-compulsifs, communément appelés « TOCs », peuvent survenir à tout âge, et se définissent par la présence d’obsessions, de compulsions ou de la combinaison des deux. Entre 1-2 % de la population serait atteinte par les TOCs. Un peu moins de la moitié des enfants et adolescents ayant des TOCs présentent une rémission à l’âge adulte. Toutefois, pour certains jeunes, d’autres troubles apparaissent souvent en comorbidité, notamment les troubles anxieux (76%), les troubles dépressifs, les troubles bipolaires (63%), et particulièrement des problématiques de tics (au-delà de 30%) pour les jeunes qui ont développé un TOC dans l’enfance.
Les obsessions sont des pensées, des images ou des pulsions répétitives, non recherchées, intrusives ou troublantes, qui causent de l’anxiété et/ou de la détresse. Elles enclenchent, soit un effort pour les ignorer, soit des tentatives pour les réprimer se manifestant sous forme de compulsions. Parmi les plus communes, on retrouve des obsessions de type :
- Nettoyage et contamination : p. ex. peur de tomber malade par contamination, du contact avec les déchets/sécrétions/microbes/saleté, etc.
- Agressivité : p. ex. peur de faire mal à soi/aux autres, d’agir sous impulsions, de dire des obscénités/insultes, présence d’images violentes, etc.
- Honnêteté ou crainte de l’erreur : p. ex. peur de voler, de frapper un piéton, d’être responsable d’une erreur terrible, etc.
- Symétrie et ordre : p. ex. placement, ordre précis, rangement, etc.
- Pensées interdites ou taboues : p. ex. images, impulsions ou pensées à caractère sexuel, agressif ou religieux, etc.
Les compulsions sont caractérisées par des actions récurrentes ou des actes mentaux en réaction aux obsessions dont l’objectif est de diminuer ou neutraliser la détresse vécue ou d’empêcher la survenue d’un événement appréhendé. Cependant, les enfants ne sont pas toujours aptes à expliquer leurs comportements ou actions mentales et/ou les obsessions sous-jacentes. Les personnes atteintes effectuent les actions physiques ou mentales à plusieurs reprises, souvent sous forme de rituels ou d’une manière inflexible. Parmi les plus communes, on retrouve des compulsions de type :
- Lavage et nettoyage : p. ex. lavage des mains/objets, toilette ritualisée, évitement des objets/endroits « contaminés », etc.
- Vérification : p.ex. porte verrouillée, appareils éteints, erreurs commises, ne pas avoir fait de mal, etc.
- Ordre et rangement : p. ex. rangement précis, placement symétrique, réorganisation à répétition, etc.
- Répétition : p. ex. refaire quelque chose, entrer/sortir, relire/réécrire, etc.
- Chiffre et calcul : p. ex. répéter les actions un nombre de fois précis, chiffres porte-bonheurs ou porte-malheurs, etc.
Les obsessions ou compulsions engendrent souvent :
- Une perte de temps importante, c.-à-d. plus d’une heure par jour;
- Une détresse cliniquement significative;
- Des difficultés dans le fonctionnement (p. ex. scolaire, familial, social).
Les TOCs incluent fréquemment des croyances dysfonctionnelles, une intolérance à l’incertitude, un sens accru des responsabilités et un perfectionnisme important. De surcroît, le doute et l’ambivalence détiennent une place centrale dans ces troubles. La prise de conscience de la réalité (insight) varie selon les individus. Ainsi, le jeune peut reconnaître que les croyances concernant le TOC ne correspondent pas à la réalité ou correspondent probablement à la réalité ou encore, il se voit convaincu que les croyances sont vraies, ce qui ajoute à la complexité de l’évaluation et du traitement de ces troubles. Tandis que les TOCs sont plus stables à l’âge adulte, ceux des enfants et adolescents varient davantage au fil du temps d’où la nécessité d’intervenir précocément et de soulager la souffrance ressentie en lien avec les obsessions et les compulsions.
Répercussions possibles de la présence de TOC chez les enfants et adolescents
Les TOCs peuvent engendrer une honte et une peur du jugement quant aux croyances et aux comportements qui peuvent sembler étranges aux yeux d’autrui. Un rejet ou une stigmatisation de la part des pairs en réaction aux compulsions visibles sont également possibles. Ainsi, les jeunes peuvent limiter leur participation aux activités sociales, scolaires ou familiales, ou encore éprouver des affects ou des états dépressifs et se refermer sur eux-mêmes. Le temps perdu aux obsessions et compulsions peut être significatif et causer une fatigue accrue, mais également des carences en sommeil. En milieu familial, les TOCs peuvent devenir envahissants pour la famille, surtout si les parents ou la fratrie sont impliqués dans la réalisation des rituels, ou que le jeune fait preuve de colère ou d’irritabilité lorsque ses rituels/compulsions sont perturbés et qu’il ne peut les réaliser. En milieu scolaire, les jeunes présentant des TOCs éprouvent souvent des difficultés à se concentrer sur les apprentissages et nécessitent parfois plus de temps pour terminer les travaux; les TOCs sont souvent sous le couvert d’une grande procrastination. Selon le niveau de sévérité et de perfectionnisme présents dans le trouble, certains jeunes ne parviennent plus à fonctionner et font face à des échecs scolaires. Enfin, des blessures peuvent parfois découler de la récurrence de certaines compulsions (p. ex. peau craquée par les lavages répétitifs). D’autres troubles s’apparentant aux TOCs qui peuvent être présents chez le jeune :
- Obsession d’une dysmorphie corporelle : préoccupations excessives par rapport à des défauts physiques perçus, qui semblent insignifiants aux yeux des autres et qui causent des comportements répétitifs (p. ex. regarder dans le miroir la partie du corps visée) ou des actions mentales (p. ex. faire des comparaisons imaginaires avec d’autres personnes). Ces obsessions peuvent causer des pertes de temps significatives, un évitement des situations sociales, une recherche importante de réassurance auprès d’autrui, ou des tentatives de camouflage. Ce trouble s’installe habituellement à l’adolescence et peut demeurer chronique.
- Thésaurisation pathologique (syllogomanie) ou « accumulation compulsive » : difficultés persistantes à se départir d’objets (souffrance à l’idée de s’en débarrasser), entraînant un encombrement des espaces de vie. Entre 80 et 90 % des individus ont également tendance à acquérir un nombre déraisonnable d’objets superflus ou pour lesquels ils n’ont pas de place. Ce trouble cause une détresse importante ou des difficultés dans le fonctionnement (p. ex. familial, social, professionnel). Les premiers symptômes se manifestent souvent autour de 11 à 15 ans et se poursuivent à l’âge adulte. Pour parler de trouble à l’enfance, l’accumulation compulsive doit être mésadaptée par rapport au développement (versus la collection de jouets d’intérêt appropriée).
- Trichotillomanie (arrachage compulsif de ses propres cheveux, sourcils, cils, etc.) : arrachage récurrent de ses cheveux, cils ou poils, causant une perte de pilosité visible, malgré les nombreuses tentatives de contrôler ou de cesser le comportement. Une tendance à essayer de camoufler les pertes de cheveux ou à éviter des contextes sociaux est également présente. La trichotillomanie engendre une détresse importante et touche le fonctionnement dans diverses sphères de vie. Lorsque les symptômes surviennent en bas âge, ils se résorbent généralement au cours du développement, tandis que le trouble est souvent chronique sans traitement, s’il apparaît à la puberté.
- Dermatillomanie (triturage pathologique de la peau) : excoriation ou blessures récurrentes de la peau, causant des lésions, malgré des efforts répétés pour réduire ou arrêter le comportement. La dermatillomanie donne lieu à une détresse significative et entrave le fonctionnement dans plusieurs domaines de vie. Des tentatives pour camoufler les lésions et un évitement de contextes sociaux, en plus de complications médicales peuvent également être présentes (p. ex. infections de la peau). Le trouble s’installe souvent autour de l’adolescence, bien qu’il puisse débuter à toute période de vie, et survient couramment à la suite d’une condition dermatologique comme l’acné.
Pistes d’intervention
Une approche thérapeutique de type cognitivo-comportemental (TCC) est souvent employée pour les TOCs, parfois en combinaison avec une pharmacothérapie, selon la sévérité. Une approche spécifique, la thérapie basée sur les inférences (TBI) a été développée pour le TOC, s’attaquant au surinvestissement du « doute ». Ces jeunes aux prises avec des TOCs doivent pouvoir s’appuyer sur une meilleure estime d’eux-mêmes, apprendre à faire confiance à leur jugement de valeurs, à questionner ce doute et mettre en avant-plan leur valeur qui sont tout autres que ces images ou pensées intrusives qui ne reflètent pas celles-ci. Un travail est donc effectué sur les vulnérabilités éprouvées par le jeune qui engendrent anxiété et détresse, à la fois pour le jeune et sa famille.
Références :
- Diagnostic and statistical manual of mental disorders fifth edition DSM-5TM, American Psychiatric Association. (2013). American Psychiatry Publishing.
- Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (1st ed., Revised 9/89). W. K. Goodman et al. (1989). Archives of General Psychiatry, 46, 1006-1011.